Groepspraktijk Tielemans

Inschrijfformulier MamaFit@

Vul dan onderstaand inschrijfformulier in en we zullen zo snel mogelijk contact met u opnemen.

Velden met een * zijn verplicht in te vullen!

Persoonlijke gegevens

Naam:

Adres:

Woonplaats:

Tel.nr.:

Tel. werk:

Geboortedatum:

Huisarts:

Verloskundige:

Gynaecoloog:

Beroep:

Hobby's:

E-mail:

Probeer onderstaande vragen zo volledig mogelijk in te vullen. Mogelijk zijn sommige vragen niet voor u van toepassing.

Wanneer bent u bevallen:

Was dit uw eerste zwangerschap:

Nee

Hoeveelste zwangerschap:

Hoeveel kinderen heeft u:

Hoe verliep(en) de bevalling (en)?

Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling of direct erna?

(te denken aan : keizersnede, gebruik van tang en vacuüm, ingeknipt, ingescheurd, gezondheid van het kindje)

Heeft u nu klachten:

Gebruikt u medicijnen? Zo ja welke en waarvoor?

Heeft u in de zwangerschap of daarvoor aan sport gedaan ? Zo ja, welke ?

Heeft u een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja welke?

Waarom heeft u gekozen voor MamaFit en wat verwacht u ervan?( te denken aan; uithoudingsvermogen verbeteren, preventie van klachten, klachten verminderen, meer bewegen, ontspanning/plezier of anders)

Heeft u overlegd met gynaecoloog/vroedvrouw/huisarts over deelname?

Heeft u nog andere bijzonderheden te melden?

U verklaart bovenstaande vragenlijst zo zorgvuldig mogelijk ingevuld te hebben en neem deel aan de ZwangerFit.

Wijze van betaling

Betaling geschiedt op basis van contante betaling aan de docent aan de begin van de cursus. De kosten bedragen €150,- voor 10 lessen.

Anti spam:

Inschrijfformulier MamaFit@

Adres

ONZE PRAKTIJK

Volg ons

Nieuws

+ Nieuws uit de praktijk

+ Nuttige links

Zoeken

Inschrijfformulier MamaFit@

Adres

ONZE PRAKTIJK

Volg ons

Nieuws

+ Nieuws uit de praktijk + Nuttige links

Zoeken

+ Nieuws uit de praktijk

+ Nuttige links