Inschrijfformulier ZwangerFit@

Vul dan onderstaand inschrijfformulier in en we zullen zo snel mogelijk contact met u opnemen.

Velden met een * zijn verplicht in te vullen!


Persoonlijke gegevens
Probeer onderstaande vragen zo volledig mogelijk in te vullen. Mogelijk zijn sommige vragen niet voor u van toepassing.

Huidige situatie

Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschapscontrole?
Heeft u nu klachten of heeft eerder klachten gehad tijdens deze of eerder zwangerschappen?
Hoe verliep(en) de bevalling(en)? (keizersnede, gebruik van vacuüm, ingeknipt, ingescheurd, gezondheid van het kindje, etc)
Zijn onderstaand aandoeningen of klachten van toepassing?
Overige bijzonderheden:
Gebruikt u medicijnen? Zo ja welke en waarvoor?
Heeft u in de zwangerschap of daarvoor aan sport gedaan ? Zo ja, welke ?
Heeft u een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja welke?
Waarom heeft u gekozen voor ZwangerFit@ en wat verwacht u ervan?( te denken aan; uithoudingsvermogen verbeteren, preventie van klachten, klachten verminderen, meer bewegen, ontspanning/plezier of anders)
Heeft u overlegd met gynaecoloog/vroedvrouw/huisarts over deelname?
Heeft u nog andere bijzonderheden te melden?

U verklaart bovenstaande vragenlijst zo zorgvuldig mogelijk ingevuld te hebben en neem deel aan de ZwangerFit.


Wijze van betaling

Betaling geschiedt op basis van contante betaling aan de docent aan de begin van de cursus. De kosten bedragen €150,- voor 10 lessen.

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com

Adres

  Eltenbos 87
         3920 Lommel

Volg ons

Zoeken